स्वास्थ्य बीमा क्लेम के प्रकार
स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी खरीदने के बाद, आप निम्नलिखित प्रकार के स्वास्थ्य बीमा क्लेम दर्ज कर सकते हैं।
कैशलेस क्लेम
इस प्रकार की क्लेम सुविधा से आप नेटवर्क हॉस्पिटल में कैशलेस ट्रीटमेंट प्राप्त कर सकते हैं। इलाज के बाद, पॉलिसी के नियम और शर्तों के अनुसार आपके मेडिकल बिल सीधे हमारे द्वारा सेटल किए जाएंगे।
रीइम्बर्समेंट क्लेम
अगर आप इलाज के लिए नॉन-नेटवर्क हॉस्पिटल में जाते हैं, तो शुरुआती मेडिकल खर्च आपके द्वारा वहन किए जाते हैं। इसके बाद, आपको डिस्चार्ज के बाद सहायक डॉक्यूमेंट के साथ क्लेम फाइल करने के बाद इन लागतों के लिए रीइम्बर्समेंट प्राप्त होता है।
स्वास्थ्य बीमा क्लेम कैसे काम करते हैं?
आइए, उदाहरणों की मदद से कैशलेस और रीइम्बर्समेंट दोनों क्लेम के कार्य को समझते हैं।
- उदाहरण A: अमित के पास एक स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी है जो कैशलेस ट्रीटमेंट की अनुमति देती है। उन्हें एपेंडिसाइटिस का पता चला था और उन्हें नज़दीकी नेटवर्क हॉस्पिटल में भर्ती कराया गया था। डॉक्टर ने तुरंत सर्जरी की सलाह दी है। अब सर्जरी की लागत पॉलिसी के तहत कवर की जाएगी और उसे केवल हॉस्पिटल के साथ इसका विवरण शेयर करना होगा। उसका बीमा प्रदाता सीधे इंश्योरेंस कंपनी के साथ बिल सेटल करेगा।
- उदाहरण B: पल्लवी को मामूली स्वास्थ्य स्थिति का निदान किया जाता है, जिसके लिए हॉस्पिटलाइज़ेशन की आवश्यकता होती है। उन्हें नॉन-नेटवर्क हॉस्पिटल में इलाज मिलता है। डिस्चार्ज होने पर, वह मेडिकल बिल का भुगतान करती है और आवश्यक डॉक्यूमेंट कलेक्ट करती है। रीइम्बर्समेंट प्राप्त करने के लिए, उन्हें क्लेम सबमिट करना होगा और आवश्यक डॉक्यूमेंट अटैच करने होंगे। अप्रूवल के बाद उनके मेडिकल खर्चों का रीइम्बर्समेंट किया जाएगा।
कैशलेस और रीइम्बर्समेंट क्लेम के बीच अंतर
नीचे दी गई टेबल विभिन्न कारकों के आधार पर कैशलेस और रीइम्बर्समेंट क्लेम के बीच अंतर दिखाती है।
| कारक |
कैशलेस क्लेम |
रीइम्बर्समेंट क्लेम |
| अर्थ |
बीमा प्रदाता नेटवर्क हॉस्पिटल के साथ बीमित व्यक्ति के मेडिकल खर्चों को सीधे सेटल करता है। |
बीमित व्यक्ति मेडिकल खर्चों के लिए अग्रिम भुगतान करता है और बाद में रीइम्बर्समेंट प्राप्त करता है। |
| प्री-ट्रीटमेंट अप्रूवल |
बीमा प्रदाता को इलाज से पहले बीमित सदस्य के क्लेम अनुरोध को अप्रूव करना होता है |
इलाज शुरू करने से पहले बीमित सदस्य को अप्रूवल प्राप्त करने की आवश्यकता नहीं है |
| हॉस्पिटल्स |
बीमित सदस्य को बीमित व्यक्ति द्वारा प्रदान किए गए नेटवर्क हॉस्पिटल्स की लिस्ट में से चुनना होगा |
बीमित सदस्य कोई भी हॉस्पिटल चुन सकते हैं |
| ज़रूरी डॉक्यूमेंट |
पॉलिसी की कॉपी, प्री-ऑथोराइज़ेशन फॉर्म, डॉक्टर की प्रिस्क्रिप्शन, ID प्रूफ, डिस्चार्ज समरी, मेडिकल रिपोर्ट |
विधिवत भरा हुआ क्लेम फॉर्म, डायग्नोस्टिक टेस्ट रिपोर्ट बिल और बैंक विवरण को छोड़कर आवश्यक डॉक्यूमेंट समान हैं |
| क्लेम सेटलमेंट में लगने वाला समय |
प्रत्येक ट्रांज़ैक्शन के लिए 2 घंटे |
क्लेम सेटलमेंट में 45 दिन तक का समय लग सकता है |
मेडिकल इंश्योरेंस क्लेम प्रोसेस के चरण
बेहतर समझ प्रदान करने के लिए, हमने मेडिकल स्वास्थ्य बीमा क्लेम प्रोसीज़र को कैशलेस रीइम्बर्समेंट क्लेम और एक्सीडेंटल चोटों और मृत्यु में विभाजित किया है।
कैशलेस क्लेम प्रोसेस
कैशलेस हॉस्पिटलाइज़ेशन स्वास्थ्य बीमा की बेस्ट विशेषताओं में से एक है। यह आपके उद्देश्य को पूरा करता है और आपको कठिन समय में फाइनेंशियल सुरक्षा देता है। हमारी कैशलेस क्लेम प्रोसेस आसान है और इसमें निम्नलिखित चरणों का पालन किया जाता है:
- नज़दीकी नेटवर्क हॉस्पिटल में भर्ती हो जाएं
- पहचान के उद्देश्यों के लिए, अपने बीमा प्रदाता द्वारा जारी किए गए हेल्थ कार्ड दिखाएं
- आपकी पहचान के सत्यापन के बाद, हॉस्पिटल आपको प्री-ऑथराइज़ेशन फॉर्म देगा
- फॉर्म पूरा करें और इसे TPA डेस्क पर सबमिट करें
- नेटवर्क हॉस्पिटल आपके इंश्योरेंस प्रदाता को फॉर्म फॉरवर्ड करेगा
- इंश्योरेंस कंपनी की क्लेम मैनेजमेंट टीम आपके प्री-ऑथोराइज़ेशन अनुरोध और सबमिट किए गए डॉक्यूमेंट को रिव्यू करेगी।
- रिव्यू करने के बाद, वे आपके पॉलिसी के नियम और शर्तों के अनुसार आपके क्लेम को अप्रूव करेंगे।
- आपका इंश्योरेंस प्रदाता सीधे आपके नेटवर्क हॉस्पिटल के साथ बिल सेटल करेगा।
रीइम्बर्समेंट क्लेम प्रोसेस
कभी-कभी, ऐसा होता है कि आपको अलग-अलग कारणों से नॉन-नेटवर्क हॉस्पिटल्स में भर्ती होना होगा। लेकिन, चिंता न करें! स्वास्थ्य बीमा में रीइम्बर्समेंट प्रोसेस के लिए आप बस इन चरणों का पालन कर सकते हैं:
- नॉन-नेटवर्क हॉस्पिटल में अपने हॉस्पिटलाइज़ेशन के बारे में अपने स्वास्थ्य बीमा प्रदाता को सूचित करें
- हॉस्पिटल में इलाज प्राप्त करें
- डिस्चार्ज के दौरान, बिल का अग्रिम भुगतान करें और संबंधित डॉक्यूमेंट कलेक्ट करें
- क्लेम फॉर्म भरें और आवश्यक डॉक्यूमेंट अटैच करें
- क्लेम मैनेजमेंट टीम आपके सबमिट किए गए डॉक्यूमेंट को रिव्यू करेगी और पॉलिसी के नियम और शर्तों के अनुसार अपना अप्रूवल भेजेगी।
- अप्रूवल के बाद, आपको क्लेम राशि प्राप्त होगी।
एक्सीडेंटल चोटों के लिए क्लेम प्रोसेस
मेडिकल इमरजेंसी कभी भी दरवाज़े पर आ सकती है। हम हॉस्पिटलाइज़ेशन की आवश्यकता को समझते हैं; यही कारण है कि हम एक्सीडेंटल चोटों और मृत्यु के लिए मेडिकल इंश्योरेंस क्लेम प्रोसेस को आसान बनाते हैं। एक्सीडेंटल चोटों के लिए क्लेम फाइल करते समय आपको सबसे महत्वपूर्ण चरण यह है कि दुर्घटना के बारे में अपने इंश्योरेंस प्रदाता को सूचित करें। अगले चरण में महत्वपूर्ण डॉक्यूमेंट के साथ क्लेम फॉर्म सबमिट करना शामिल है, जिसमें शामिल हैं;
- पुलिस एफआईआर
- हॉस्पिटल/डॉक्टर द्वारा जारी किया गया मेडिकल सर्टिफिकेट
- हॉस्पिटल/डॉक्टर द्वारा जारी डिस्चार्ज फॉर्म
- मेडिकल एग्जामिनर द्वारा जारी रिपोर्ट
- हॉस्पिटल/डॉक्टर द्वारा जारी किए गए मेडिकल डॉक्यूमेंट
ध्यान दें: हमारे नेटवर्क हॉस्पिटल्स में कैशलेस लाभ प्राप्त करने के लिए हमारे द्वारा प्रदान किए गए स्वास्थ्य बीमा कार्ड दिखाएं।
एक्सीडेंटल डेथ के मामले में क्लेम प्रोसेस
गंभीर चोटों के मामले में पॉलिसीधारक की दुर्घटना में मृत्यु होने पर, नॉमिनी को निम्नलिखित डॉक्यूमेंट के साथ पहले के डेथ क्लेम को भरना होगा;
- अस्वाभाविक मृत्यु के मामले में पुलिस FIR
- पोस्ट-मॉर्टेम रिपोर्ट
- मूल पॉलिसी डॉक्यूमेंट
- मृत्यु प्रमाणपत्र
- मेडिकल सर्टिफिकेट और हॉस्पिटल रिकॉर्ड
- बीमित व्यक्ति की आयु का प्रमाण
- दाह संस्कार का प्रमाणपत्र और नियोक्ता का प्रमाणपत्र
स्वास्थ्य बीमा क्लेम को प्रोसेस करने में कितना समय लगता है?
केयर हेल्थ इंश्योरेंस में, क्लेम मैनेजमेंट टीम से अप्रूवल के बाद हॉस्पिटल से डिस्चार्ज होने के बाद हम सीधे कैशलेस क्लेम प्रोसेस के लिए आपके बिल का भुगतान करेंगे। मेडिकल क्लेम रीइम्बर्समेंट के लिए, आपको हॉस्पिटल से डिस्चार्ज होने के 15 दिनों के भीतर आवश्यक डॉक्यूमेंट सबमिट करने होंगे। हमारी क्लेम मैनेजमेंट टीम निर्धारित अवधि के भीतर आपके क्लेम को अप्रूव करेगी।
>> चेक करें: हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम सेटलमेंट रेशियो
हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम प्रोसेस के लिए आवश्यक डॉक्यूमेंट
क्लेम फाइल करने के लिए आवश्यक डॉक्यूमेंट की लिस्ट नीचे दी गई है:
- विधिवत रूप से भरा और हस्ताक्षरित क्लेम फॉर्म
- डॉक्टर का प्रिस्क्रिप्शन और रेफरल लेटर
- डायग्नोस्टिक टेस्ट और मेडिकल रिपोर्ट
- हॉस्पिटलाइज़ेशन से ओरिजिनल बिल, रसीदें और डिस्चार्ज पेपर
- फार्मेसी/केमिस्ट के ओरिजिनल बिल
- पर्सनल एक्सीडेंट के मामले में पुलिस FIR
- पॉलिसीधारक का नाम, संपर्क नंबर, बीमारी का प्रकार, पता और अन्य आवश्यक जानकारी सहित पॉलिसी की कॉपी
ध्यान दें: पोस्ट-मॉर्टम रिपोर्ट और डेथ सर्टिफिकेट केवल एक्सीडेंटल डेथ के मामले में आवश्यक है।
अपने स्वास्थ्य बीमा क्लेम का स्टेटस कैसे ट्रैक करें?
आप ऑनलाइन सुविधा का उपयोग करके अपनी स्थिति चेक कर सकते हैं। अगर आपने हमसे पॉलिसी का विकल्प चुना है, तो आपको आधिकारिक वेबसाइट पर जाना होगा और संबंधित विवरण दर्ज करके स्टेटस ट्रैक करना होगा। यह रीइम्बर्समेंट क्लेम या कैशलेस क्लेम स्टेटस चेक करने के मामले में लागू होता है।
हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम प्रोसेस
स्वास्थ्य बीमा क्लेम को अस्वीकार करने के प्रमुख कारण यहां दिए गए हैं:
- पॉलिसी खरीदते समय पहले से मौजूद बीमारी का खुलासा नहीं करना
- पॉलिसी से बाहर किए गए ट्रीटमेंट के लिए क्लेम फाइल करना
- निर्धारित अवधि के दौरान क्लेम नहीं करना
- प्रतीक्षा अवधि के दौरान क्लेम दर्ज करना
- फर्जी दावे
- जब क्लेम की राशि पॉलिसी के बीमा राशि से अधिक होती है
क्लेम रिजेक्शन से बचने के सुझाव
इंश्योरेंस क्लेम फाइल करना तनावपूर्ण हो सकता है और रिजेक्शन इसे और चुनौतीपूर्ण बना सकता है। क्लेम अप्रूवल की संभावनाओं को बढ़ाने के लिए, क्लेम अस्वीकार करने वाली सामान्य गलतियों से बचने के लिए इन आवश्यक सुझावों का पालन करें;
- पॉलिसी खरीदते समय पहले से मौजूद किसी भी जानकारी को छिपाने से बचें।
- एक निश्चित समय के साथ अपने प्लान किए गए या इमरजेंसी हॉस्पिटलाइज़ेशन के बारे में अपने बीमा प्रदाता को सूचित करें।
- क्लेम फाइल करने से पहले अपनी पॉलिसी के इनक्लूज़न, एक्सक्लूज़न, प्रतीक्षा अवधि, क्लेम प्रोसीज़र, विशेषताएं और लाभों को ध्यान से पढ़ें।
- क्लेम फाइल करते समय मेडिकल रिपोर्ट सहित सभी आवश्यक डॉक्यूमेंट सबमिट करें।
- कैशलेस क्लेम सुविधा का लाभ उठाने के लिए नेटवर्क हॉस्पिटल में भर्ती हो जाएं।
