ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் குழப்புதா: தெரிய வேண்டிய 20 விஷயங்கள்

இன்றைய காலகட்டத்தில் எதிர்பாராத மருத்துவச் செலவுகள், விபத்துகள் மற்றும் பிற நிதி இழப்புகளிலிருந்து நம்மைப் பாதுகாத்துக்கொள்ள காப்பீடு முக்கியமான ஒன்றாக உள்ளது. ஆனால், காப்பீடு வாங்கும்போது அதில் பயன்படுத்தப்படும் சில ஆங்கிலச் சொற்கள் பலருக்கும் குழப்பத்தை ஏற்படுத்துகின்றன.

உதாரணமாக, பிரீமியம் (Premium), சம் இன்ஷூர்டு (Sum Insured), க்ளைம் (Claim), வெயிட்டிங் பீரியட் (Waiting Period) போன்ற சொற்களை நாம் அடிக்கடி கேள்விப்பட்டிருப்போம். ஆனால், அவற்றின் உண்மையான அர்த்தம் என்ன? அவை நமக்கு எந்த வகையில் பயன்படுகின்றன என்பது பலருக்கும் தெளிவாகத் தெரிவதில்லை.

எனவே, காப்பீடு வாங்குவதற்கு முன்பும், வாங்கிய பிறகும் அனைவரும் தெரிந்துகொள்ள வேண்டிய முக்கியமான காப்பீட்டுச் சொற்களையும் அவற்றின் விளக்கங்களையும் இந்தக் கட்டுரையில் எளிமையாகப் பார்க்கலாம்.

மருத்துவக் காப்பீட்டுச் சொற்கள்

மருத்துவக் காப்பீடு என்பது எதிர்பாராத நோய்கள் மற்றும் விபத்துகளால் ஏற்படும் மருத்துவச் செலவுகளிலிருந்து நிதிப் பாதுகாப்பு வழங்கும் ஒரு ஏற்பாடாகும். இந்தக் கட்டுரையில் மருத்துவக் காப்பீட்டில் பயன்படுத்தப்படும் 20 முக்கியமான சொற்களையும் அவற்றின் விளக்கங்களையும் அனைவரும் எளிதில் புரிந்துகொள்ளும் வகையில் தொகுத்துள்ளோம்.

பாலிசி (Policy) என்றால் என்ன?

பாலிசி என்பது மருத்துவக் காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கும் காப்பீடு வாங்குபவருக்கும் இடையே ஏற்படுத்தப்படும் ஒப்பந்தமாகும்.

இதில் காப்பீட்டுத் தொகை, பிரீமியம், காப்பீட்டுப் பலன்கள், விலக்குகள், விதிமுறைகள் போன்ற முக்கியமான தகவல்கள் குறிப்பிடப்பட்டிருக்கும்.

உதாரணம்: நீங்கள் ரூ.5 லட்சம் மருத்துவக் காப்பீடு வாங்கினால், அதற்கான காப்பீட்டுப் பலன்கள் மற்றும் நிபந்தனைகள் அனைத்தும் பாலிசி ஆவணத்தில் குறிப்பிடப்பட்டிருக்கும்.

பிரீமியம் (Premium) என்றால் என்ன?

மருத்துவக் காப்பீட்டுப் பாதுகாப்பைப் பெறுவதற்காகக் காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்குச் செலுத்தும் தொகையே பிரீமியம் எனப்படுகிறது.

உதாரணம்: ஒரு மருத்துவக் காப்பீட்டிற்கு ஆண்டுக்கு ரூ.12,000 பிரீமியம் என்றால், அந்தக் காப்பீட்டுக்கு ஆண்டுக்கு ரூ.12,000 செலுத்த வேண்டும்.

காப்பீட்டுத் தொகை (Sum Insured) என்றால் என்ன?

மருத்துவக் காப்பீட்டுத் தொகை என்பது பாலிசியின் கீழ் காப்பீட்டு நிறுவனம் வழங்கக்கூடிய அதிகபட்ச காப்பீட்டுப் பாதுகாப்புத் தொகையாகும்.

உதாரணம்: நீங்கள் ரூ.5 லட்சம் மருத்துவக் காப்பீடு வைத்திருக்கிறீர்கள் என வைத்துக்கொள்வோம். மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட்டு ரூ.5 லட்சம் செலவானால், பாலிசியின் விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகளுக்கு உட்பட்டு, தகுதியான மருத்துவச் செலவுகளுக்குக் காப்பீட்டுப் பலன் பெறலாம்.

முக்கியமான குறிப்பு

ரூ.5 லட்சம் காப்பீட்டுத் தொகை இருந்தாலும், அனைத்து மருத்துவச் செலவுகளுக்கும் முழுமையாக ரூ.5 லட்சம் கிடைக்கும் என்பது உறுதியல்ல. பாலிசியின் விலக்குகள், துணை வரம்புகள் (Sub-limits), கோ-பேமெண்ட் (Co-payment) போன்ற நிபந்தனைகளைப் பொறுத்து வழங்கப்படும் தொகை மாறுபடலாம். எனவே பாலிசியின் ஆவணத்தில் இருக்கும் நிபந்தனைகளை தெளிவாக படித்து பார்த்து தெரிந்து கொள்ளவும் .

க்ளைம் (Claim) என்றால் என்ன?

காப்பீட்டுப் பாலிசியின் கீழ் கிடைக்க வேண்டிய தொகையை அல்லது பலனைப் பெறுவதற்காகக் காப்பீட்டு நிறுவனத்திடம் விண்ணப்பிப்பதே க்ளைம் எனப்படுகிறது.

உதாரணம்: நீங்கள் மருத்துவக் காப்பீடு வைத்திருக்கும்போது மருத்துவமனையில் சிகிச்சை பெற்றால், அதற்கான செலவுகளைப் பெறக் காப்பீட்டு நிறுவனத்திடம் கோரிக்கை சமர்ப்பிப்பதாகும்.

கேஷ்லெஸ் க்ளைம் (Cashless Claim) என்றால் என்ன?

கேஷ்லெஸ் க்ளைம் என்பது மருத்துவமனையில் சிகிச்சை பெறும்போது, காப்பீட்டின் கீழ் அனுமதிக்கப்பட்ட மருத்துவச் செலவுகளைக் காப்பீட்டு நிறுவனம் நேரடியாக மருத்துவமனைக்குச் செலுத்தும் முறையாகும்.

உதாரணம்: மருத்துவமனையில் ரூ.2 லட்சம் செலவான நிலையில், அந்தத் தொகை முழுவதும் காப்பீட்டின் கீழ் அனுமதிக்கப்பட்டால், காப்பீட்டு நிறுவனம் நேரடியாக மருத்துவமனைக்குச் செலுத்தும்.

இருப்பினும், காப்பீட்டில் சேராத செலவுகளை பாலிசிதாரரே செலுத்த வேண்டியிருக்கலாம்.

ரீஇம்பர்ஸ்மென்ட் க்ளைம் (Reimbursement Claim) என்றால் என்ன?

மருத்துவச் செலவுகளை முதலில் நாமே செலுத்திவிட்டு, பின்னர் உரிய ஆவணங்களைச் சமர்ப்பித்துக் காப்பீட்டு நிறுவனத்திடமிருந்து தகுதியான தொகையைப் பெறும் முறையே ரீஇம்பர்ஸ்மென்ட் க்ளைம் எனப்படுகிறது.

உதாரணம்: மருத்துவமனையில் ரூ.80,000 செலவானால், அந்தத் தொகையை முதலில் செலுத்திவிட்டு, மருத்துவ ரசீதுகள் மற்றும் தேவையான ஆவணங்களைச் சமர்ப்பித்துக் காப்பீட்டுத் தொகையைக் கோரலாம்.

காத்திருப்புக் காலம் (Waiting Period) என்றால் என்ன?

மருத்துவக் காப்பீடு வாங்கிய உடனேயே சில நோய்கள் மற்றும் சிகிச்சைகளுக்குக் காப்பீட்டுப் பலன்களைப் பெற முடியாது. குறிப்பிட்ட காலம் காத்திருக்க வேண்டியிருக்கும். இதுவே காத்திருப்புக் காலம் எனப்படுகிறது.

உதாரணம்: ஒரு குறிப்பிட்ட சிகிச்சைக்கு 24 மாதங்கள் காத்திருப்புக் காலம் இருந்தால், அந்தக் காலம் முடிந்த பிறகே அதற்கான காப்பீட்டுப் பலன்களைப் பெற முடியும்.

இருப்பினும், விபத்து தொடர்பான சிகிச்சைகளுக்குப் பொதுவாக ஆரம்பக் காத்திருப்புக் காலம் பொருந்தாது. மற்ற பாலிசி நிபந்தனைகள் பொருந்தும்.

ஏற்கெனவே உள்ள நோய் (Pre-existing Disease) என்றால் என்ன?

மருத்துவக் காப்பீடு வாங்குவதற்கு முன்பே கண்டறியப்பட்ட அல்லது குறிப்பிட்ட காலத்திற்குள் மருத்துவ ஆலோசனை அல்லது சிகிச்சை பெறப்பட்ட நோய்கள், பாலிசி விதிமுறைகளின்படி ஏற்கெனவே உள்ள நோய்களாகக் கருதப்படலாம்.

உதாரணம்: ஒருவருக்கு மருத்துவக் காப்பீடு வாங்குவதற்கு முன்பே நீரிழிவு நோய் இருந்தால், அது ஏற்கெனவே உள்ள நோயாகக் கருதப்படலாம்.

தற்போதைய IRDAI விதிகளின்படி, ஏற்கெனவே உள்ள நோய்களுக்கான காத்திருப்புக் காலம் அதிகபட்சம் 36 மாதங்களாகும்.

கோ-பேமெண்ட் (Co-payment) என்றால் என்ன?

கோ-பேமெண்ட் என்பது அனுமதிக்கப்பட்ட மருத்துவச் செலவில் ஒரு குறிப்பிட்ட சதவீதத்தைப் பாலிசிதாரரே செலுத்த வேண்டிய முறையாகும்.

உதாரணம்: ஒரு பாலிசியில் 10% கோ-பேமெண்ட் உள்ளது என வைத்துக்கொள்வோம். அனுமதிக்கப்பட்ட மருத்துவச் செலவு ரூ.1 லட்சம் என்றால், ரூ.10,000 பாலிசிதாரரும், மீதமுள்ள ரூ.90,000 காப்பீட்டு நிறுவனமும் செலுத்தும். இது மற்ற பாலிசி நிபந்தனைகளுக்கு உட்பட்டது.

டிடக்டிபிள் (Deductible) என்றால் என்ன?

டிடக்டிபிள் என்பது காப்பீட்டு நிறுவனம் செலவுகளை ஏற்றுக்கொள்வதற்கு முன்பு, பாலிசிதாரர் தாமாகச் செலுத்த வேண்டிய குறிப்பிட்ட தொகையாகும்.

உதாரணம்: ரூ.5 லட்சம் டிடக்டிபிள் கொண்ட சூப்பர் டாப்-அப் பாலிசியில், ஒரு ஆண்டில் தகுதியான மருத்துவச் செலவுகள் மொத்தம் ரூ.8 லட்சமாக இருந்தால், முதல் ரூ.5 லட்சத்தை அடிப்படை மருத்துவக் காப்பீட்டின் மூலமாகவோ அல்லது சொந்தப் பணத்திலிருந்தோ ஈடுசெய்யலாம். மீதமுள்ள ரூ.3 லட்சத்தைச் சூப்பர் டாப்-அப் காப்பீட்டின் மூலம் பாலிசி நிபந்தனைகளுக்கு உட்பட்டுப் பெறலாம்.

நோ க்ளைம் போனஸ் (No Claim Bonus) என்றால் என்ன?

பாலிசி ஆண்டில் க்ளைம் செய்யாததற்காகச் சில மருத்துவக் காப்பீட்டுப் பாலிசிகளில் வழங்கப்படும் கூடுதல் பலனே நோ க்ளைம் போனஸ் எனப்படுகிறது.

இது காப்பீட்டுத் தொகை அதிகரிப்பு அல்லது பிரீமியம் தள்ளுபடி போன்ற வடிவங்களில் வழங்கப்படலாம்.

உதாரணம்: ரூ.5 லட்சம் காப்பீட்டுத் தொகையுள்ள பாலிசியில் 20% கூடுதல் காப்பீட்டுத் தொகை வழங்கப்பட்டால், அடுத்த ஆண்டில் காப்பீட்டுத் தொகை ரூ.6 லட்சமாக அதிகரிக்கலாம். இந்தப் பலன் ஒவ்வொரு பாலிசியிலும் மாறுபடும்.

பாலிசி புதுப்பித்தல் (Policy Renewal) என்றால் என்ன?

காப்பீட்டுப் பாதுகாப்பு தொடர்ந்து கிடைக்க, பாலிசியின் காலம் முடிவடைவதற்கு முன்போ அல்லது அனுமதிக்கப்பட்ட காலத்திற்குள்ளோ பிரீமியம் செலுத்திப் புதுப்பிப்பதே பாலிசி புதுப்பித்தல் எனப்படுகிறது.

கிரேஸ் பீரியட் (Grace Period) என்றால் என்ன?

பிரீமியம் செலுத்த வேண்டிய தேதியைத் தவறவிட்டால், பாலிசியைப் புதுப்பிப்பதற்குக் கூடுதலாக வழங்கப்படும் காலமே கிரேஸ் பீரியட் எனப்படுகிறது.

மருத்துவக் காப்பீட்டில் மாதாந்திர பிரீமியம் செலுத்துபவர்களுக்கு 15 நாட்களும், காலாண்டு, அரையாண்டு மற்றும் ஆண்டு பிரீமியம் செலுத்துபவர்களுக்கு 30 நாட்களும் கிரேஸ் பீரியட் வழங்கப்படுகிறது.

பாலிசி விலக்குகள் (Exclusions) என்றால் என்ன?

காப்பீட்டின் கீழ் வழங்கப்படாத சிகிச்சைகள், செலவுகள் அல்லது சூழ்நிலைகள் பாலிசி விலக்குகள் எனப்படுகின்றன.

உதாரணம்: ஒரு பாலிசியில் குறிப்பிட்ட அழகுசார் சிகிச்சைகளுக்குக் காப்பீடு வழங்கப்படாது என்று குறிப்பிடப்பட்டிருந்தால், அந்தச் சிகிச்சைக்கான செலவுகளைக் காப்பீட்டு நிறுவனம் ஏற்காது. சில மருத்துவ ரீதியாக அவசியமான சிகிச்சைகளுக்கு விதிவிலக்குகள் இருக்கலாம்.

எனவே, காப்பீடு வாங்குவதற்கு முன்பு பாலிசி விலக்குகளைத் தெரிந்துகொள்வது அவசியம்.

நெட்வொர்க் மருத்துவமனை (Network Hospital) என்றால் என்ன?

கேஷ்லெஸ் சிகிச்சை வழங்குவதற்காகக் காப்பீட்டு நிறுவனத்துடன் ஒப்பந்தம் செய்துள்ள மருத்துவமனைகள் நெட்வொர்க் மருத்துவமனைகள் எனப்படுகின்றன.

உதாரணம்: உங்கள் காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் நெட்வொர்க்கில் உள்ள மருத்துவமனையில் சிகிச்சை பெற்றால், தேவையான அனுமதி மற்றும் பாலிசி நிபந்தனைகளுக்கு உட்பட்டுக் கேஷ்லெஸ் சிகிச்சையைப் பெறலாம்.

ஃபேமிலி ஃப்ளோட்டர் (Family Floater) என்றால் என்ன?

ஒரே மருத்துவக் காப்பீட்டுப் பாலிசியின் கீழ் குடும்ப உறுப்பினர்கள் பலரும் பொதுவான காப்பீட்டுத் தொகையைப் பகிர்ந்துகொள்ளும் முறையே ஃபேமிலி ஃப்ளோட்டர் (Family FLoater ) எனப்படுகிறது.

உதாரணம்: நான்கு பேர் கொண்ட குடும்பத்திற்கு ரூ.10 லட்சம் ஃபேமிலி ஃப்ளோட்டர் பாலிசி இருந்தால், அந்த ரூ.10 லட்சம் தொகையைப் பாலிசியில் சேர்க்கப்பட்ட குடும்ப உறுப்பினர்கள் பயன்படுத்திக்கொள்ளலாம்.

டாப்-அப் மற்றும் சூப்பர் டாப்-அப் (Top-up and Super Top-up) என்றால் என்ன?

அடிப்படை மருத்துவக் காப்பீட்டிற்கு மேல் கூடுதல் மருத்துவச் செலவுப் பாதுகாப்பைப் பெற உதவும் காப்பீட்டு வகைகளே டாப்-அப் மற்றும் சூப்பர் டாப்-அப் ஆகும்.

போர்ட்டபிலிட்டி (Portability) என்றால் என்ன?

ஒரு காப்பீட்டு நிறுவனத்திலிருந்து மற்றொரு காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கு மருத்துவக் காப்பீட்டை மாற்றிக்கொள்ளும் வசதியே போர்ட்டபிலிட்டி (Portability) எனப்படுகிறது.

இதன் மூலம், பொருந்தக்கூடிய விதிகளின்படி ஏற்கெனவே பெற்ற சில காத்திருப்புக் காலச் சலுகைகள் மற்றும் தொடர்ச்சிப் பலன்களைத் தக்கவைத்துக்கொள்ள முடியும்.

உதாரணம்: நீங்கள் ஒரு நிறுவனத்தில் மூன்று ஆண்டுகளாக மருத்துவக் காப்பீடு வைத்திருந்தால், மற்றொரு நிறுவனத்திற்கு மாறும்போது தகுதியான தொடர்ச்சிப் பலன்களைப் பெற முடியும்.

ஃப்ரீ லுக் பீரியட் (Free Look Period) என்றால் என்ன?

காப்பீட்டுப் பாலிசியைப் பெற்ற பிறகு, அதன் விதிமுறைகளைப் படித்துப் பார்த்து, அது தங்களுக்கு ஏற்றதா என்பதை முடிவு செய்வதற்கு வழங்கப்படும் காலமே ஃப்ரீ லுக் பீரியட் எனப்படுகிறது.

பொருந்தக்கூடிய தனிநபர் மருத்துவக் காப்பீட்டுப் பாலிசிகளுக்கு, பாலிசி ஆவணத்தைப் பெற்ற நாளிலிருந்து 30 நாட்கள் ஃப்ரீ லுக் பீரியட் வழங்கப்படுகிறது.

இந்தக் காலத்தில் பாலிசியை ரத்து செய்ய முடிவு செய்தால், விதிமுறைகளின்படி பொருந்தக்கூடிய தொகைகள் கழிக்கப்பட்ட பிறகு, மீதமுள்ள பிரீமியம் திருப்பி வழங்கப்படும்.

டே கேர் ட்ரீட்மென்ட் (Day Care Treatment)

மருத்துவமனையில் 24 மணி நேரத்திற்குள் அளிக்கப்படும் குறிப்பிட்ட மருத்துவச் சிகிச்சைகள் டே கேர் ட்ரீட்மென்ட் எனப்படுகிறது.

உதாரணம்: கண்புரை அறுவை சிகிச்சை (Cataract Surgery), டயாலிசிஸ் (Dialysis) போன்றவை.

காப்பீடு வாங்குவதற்கு முன்பு கவனிக்க வேண்டியவை

மருத்துவக் காப்பீட்டுச் சொற்களின் அர்த்தங்களைத் தெரிந்துகொள்வதுடன், காப்பீடு வாங்கும்போது சில முக்கியமான விஷயங்களையும் கவனிக்க வேண்டும்.

• உங்கள் தேவைக்கு ஏற்ற காப்பீட்டுத் தொகையைத் தேர்வு செய்யுங்கள்.
• பிரீமியம் தொகையுடன் காப்பீட்டுப் பலன்களையும் ஒப்பிட்டுப் பாருங்கள்.
• காத்திருப்புக் காலம் மற்றும் பாலிசி விலக்குகளைப் புரிந்துகொள்ளுங்கள்.
• கோ-பேமெண்ட் மற்றும் டிடக்டிபிள் நிபந்தனைகளைச் சரிபாருங்கள்.
• நெட்வொர்க் மருத்துவமனைகள் மற்றும் க்ளைம் நடைமுறைகளைத் தெரிந்துகொள்ளுங்கள்.
• பாலிசி ஆவணத்தில் உள்ள முக்கிய விதிமுறைகளை முழுமையாகப் படியுங்கள்.

முடிவுரை

மருத்துவக் காப்பீடு என்பது எதிர்பாராத சூழ்நிலைகளில் ஏற்படும் நிதிச் சுமையைக் குறைக்க உதவும் முக்கியமான பாதுகாப்பாகும். ஆனால், காப்பீட்டின் முழுப் பலன்களையும் பெறுவதற்கு அதன் அடிப்படைச் சொற்கள் மற்றும் விதிமுறைகளைப் புரிந்துகொள்வது அவசியம்.

பிரீமியம், காப்பீட்டுத் தொகை, க்ளைம், காத்திருப்புக் காலம், கோ-பேமெண்ட் போன்ற சொற்களின் அர்த்தங்களைத் தெரிந்துகொள்வதன் மூலம், உங்கள் தேவைக்கேற்ற காப்பீட்டைத் தேர்வு செய்யவும், தேவையான நேரத்தில் காப்பீட்டுப் பலன்களைப் பெறவும் முடியும்.

பொறுப்புத் துறப்பு: அதிகாரப்பூர்வ பாலிசி ஆவணங்களைக் கொண்டு பாலிசி விவரங்கள் மற்றும் காப்பீட்டு வரம்புகளைச் சரிபார்ப்பது அவசியமாகும். மேலும், உங்கள் உடல்நலம் சார்ந்த விவரங்களை உறுதிப்படுத்திக்கொள்ள, தயவுசெய்து ஒரு மருத்துவ நிபுணரை அணுகவும்.